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あしあと

    指定事業者向け様式集

    • [公開日:]
    • [更新日:]
    • ID:8797

    指定申請等の手続きについて

    指定申請等の届出は、令和8年4月より原則「電子申請届出システム」から申請していただくことになります。

    「電子申請届出システム」の詳細については、こちら(別ウインドウで開く)をご覧ください。

    (1)指定申請(新規・更新)の手続き

    川西町内で地域密着型サービス事業等を実施するためには、川西町長に申請を行い、指定の許可を受ける必要があります。指定申請を行う場合は、各サービスの指定基準等を確認していただき、事前協議を行ったうえで、必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出してください。

    ※指定有効期間が満了する事業者に対して、更新案内等の文書送付は行っておりません。指定の更新を行う場合は、各事業者において有効期間満了日を確認のうえ、有効期間満了日の前々月の末日までに必要書類を提出してください。また、指定の更新を希望しない場合は、早急にその旨を長寿介護課に連絡してください。

    ※総合事業については、新規受付を休止しております。新規指定申請の場合は、事前に長寿介護課へ相談してください。

    【提出期限】指定を受けようとする前々月の末日まで

    (2)変更申請の手続き

    変更の届出が必要な事項について変更があった場合は、「変更届出書」に必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出してください。

    【提出期限】変更年月日から10日以内

    (3)事業の廃止、休止又は再開の届出について

    指定を受けた事業を廃止又は休止する場合は、「廃止・休止届出書」を、事業を再開する場合は「再開届出書」に必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出してください。

    【提出期限】事業を廃止・休止しようとする日の1か月前、事業を再開した日から10日以内

    (4)加算の届出について

    加算等を新たに算定する場合やその内容に変更が生じる場合は、事前に必要書類を添えて長寿介護課へ提出してください。また、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合は、速やかにその旨の届出をしてください。なお、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定はできません。

    1.厚生労働大臣が定める様式【様式・付表(指定に係る記載事項)】

    (1)地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
    様式番号様式・付表名
    様式第二号(一)指定(許可)申請書
    様式第二号(二)指定更新申請書
    様式第二号(三)廃止・休止届出書
    様式第二号(四)変更届出書
    様式第二号(五)再開届出書
    様式第二号(六)指定辞退届出書
    様式第二号(七)指定介護予防支援委託(変更)の届出書
    付表第二号(一)定期巡回型・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)
    付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)
    付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項
    付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
    付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項

    (1)地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援様式一式

    (2)総合事業
    様式番号様式・付表名
    様式第三号(一)変更届出書
    様式第三号(二)再開届出書
    様式第三号(三)廃止・休止届出書
    様式第三号(四)指定申請書
    様式第三号(五)指定更新申請書
    付表第三号(一)訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項
    付表第三号(二)通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

    2.標準様式(参考様式)

    (1)地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
     様式番号様式名ファイル
    2₋3標準様式1_1勤務表_夜間対応型訪問介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_2勤務表_認知症対応型通所介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_3勤務表_小規模多機能型居宅介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_4勤務表_認知症対応型共同生活介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_5勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_6勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入入所者生活介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_7勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_8勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_9勤務表_地域密着型通所介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_10勤務表_療養通所介護(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_11勤務表_居宅介護支援(エクセル形式)
    2₋3標準様式1_12勤務表_汎用(エクセル形式)
    2₋3標準様式2管理者経歴書(エクセル形式)
    2₋3標準様式3平面図(エクセル形式)
    2₋3標準様式4設備等一覧表(エクセル形式)
    2₋3標準様式5利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式)
    2₋3標準様式6誓約書(エクセル形式)
    2₋3標準様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式)
    (2)総合事業
    様式番号名称ファイル
    3₋3標準様式1₋1勤務表 訪問型サービス(エクセル形式)
    3₋3標準様式1₋2勤務表 通所型サービス(エクセル形式)
    3₋3標準様式2平面図(エクセル形式)
    3₋3標準様式3設備等一覧表(エクセル形式)
    3₋3標準様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式)
    3₋3標準様式5誓約書
    (エクセル形式)

    3.チェックリスト

    (1)地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
    様式番号名称ファイル
    付表第二号(一)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(二)夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(三)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(四)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(五)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に関する記載事項(共用型)・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(六)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(七)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(八)地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(九)地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(十)複合型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(十一)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第二号(十二)指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    (2)総合事業
    様式番号名称ファイル
    付表第三号(一)訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)
    付表第三号(二)通所型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト(エクセル形式)

    4.体制届出に関する通知及び様式

    ・令和8年6月より介護職員等処遇改善加算の「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」が、それぞれイ・ロに細分化されます。現行において「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」を算定している事業所は、必ず提出してください。

    ・令和8年6月より介護職員等処遇改善加算が新設されるサービス(居宅介護支援、介護予防支援)の介護サービス事業所につきましても、同じく体制届・体制等状況一覧表の提出をお願いします。

    令和8年度介護職員等処遇改善加算計画書について

    令和8年度介護職員等処遇改善加算等の処遇改善計画書について

    令和8年度の介護職員等処遇改善加算については、厚生労働省において様式の見直しが行われます。各通知文等により算定要件を確認の上、期日までに計画書の提出をお願いします。

    提出期限

    【処遇改善計画書及び体制届】  令和8年4月15日(水) 必着

    通常、加算の算定を開始する月の前々月末日(4月から算定の場合は同年2月末日)となっていますが、令和8年4月分または5月分を算定する場合の令和8年度計画書については、令和8年4月15日とする通知が厚生労働省からありました。

    ただし、加算新設事業所のみが所属する事業者など、令和8年4月及び5月分は申請しない事業者が、令和8年6月以降に処遇改善加算を申請する場合は、令和8年6月以降の申請に係る処遇改善計画書について、令和8年6月15日(月)までに提出してください。


    ※体制届及び体制等状況一覧表の提出がない場合、令和8年6月以降の新加算を取得できません。新加算を取得する場合は、期日までに必ず体制届及び体制等状況一覧表を提出してください。

    算定要件や具体的な内容の確認は令和8年度 介護職員等処遇改善加算計画書について/奈良県公式ホームページ(別ウインドウで開く)を参考にしてください。

    介護保険事故報告及び感染症等発生報告について

    事故が発生した場合、感染症・食中毒が集団発生した場合については報告が必要です。

    くわしくは、介護保険事故報告及び感染症等発生報告について(別ウインドウで開く)のページをご確認ください。