指定事業者向け様式集
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あしあと
指定申請等の手続きについて
（１）指定申請（新規・更新）の手続き
川西町内で地域密着型サービス事業等を実施するためには、川西町長に申請を行い、指定の許可を受ける必要があります。指定申請を行う場合は、各サービスの指定基準等を確認していただき、事前協議を行ったうえで、必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出（郵送可）してください。
【提出期限】指定を受けようとする前々月の末日まで
（２）変更申請の手続き
変更の届出が必要な事項について変更があった場合は、「変更届出書」に必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出（郵送可）してください。
【提出期限】変更年月日から10日以内
（３）事業の廃止、休止又は再開の届出について
指定を受けた事業を廃止又は休止する場合は、「廃止・休止届出書」を、事業を再開する場合は「再開届出書」に必要書類を添えて提出期限までに長寿介護課へ提出（郵送可）してください。
【提出期限】事業を廃止・休止しようとする日の１か月前、事業を再開した日から10日以内
（４）加算の届出について
加算等を新たに算定する場合やその内容に変更が生じる場合は、事前に必要書類を添えて長寿介護課へ提出（郵送可）してください。また、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合は、速やかにその旨の届出をしてください。なお、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定はできません。
１．厚生労働大臣が定める様式【様式・付表（指定に係る記載事項）】
| 様式番号 | 様式・付表名 |
|---|---|
| 様式第二号（一） | 指定（許可）申請書 |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 |
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第二号（四） | 変更届出書 |
| 様式第二号（五） | 再開届出書 |
| 様式第二号（六） | 指定辞退届出書 |
| 様式第二号（七） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 |
| 付表第二号（一） | 定期巡回型・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） |
| 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 |
（１）地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援様式一式
（１）様式・付表 (エクセル形式、347.03KB)| 様式番号 | 様式・付表名 |
|---|---|
| 様式第三号（一） | 変更届出書 |
| 様式第三号（二） | 再開届出書 |
| 様式第三号（三） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第三号（四） | 指定申請書 |
| 様式第三号（五） | 指定更新申請書 |
| 付表第三号（一） | 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表第三号（二） | 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
（２）総合事業要様式一式
２．標準様式（参考様式）
| 様式番号 | 様式名 | ファイル |
|---|---|---|
| 2₋3標準様式１_1 | 勤務表_夜間対応型訪問介護 | (エクセル形式、177.27KB) |
| 2₋3標準様式１_2 | 勤務表_認知症対応型通所介護 | (エクセル形式、303.94KB) |
| 2₋3標準様式１_3 | 勤務表_小規模多機能型居宅介護 | (エクセル形式、218.24KB) |
| 2₋3標準様式１_4 | 勤務表_認知症対応型共同生活介護 | (エクセル形式、217.49KB) |
| 2₋3標準様式１_5 | 勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 | (エクセル形式、196.92KB) |
| 2₋3標準様式１_6 | 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入入所者生活介護 | (エクセル形式、320.09KB) |
| 2₋3標準様式１_7 | 勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | (エクセル形式、189.59KB) |
| 2₋3標準様式１_8 | 勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 | (エクセル形式、219.74KB) |
| 2₋3標準様式１_9 | 勤務表_地域密着型通所介護 | (エクセル形式、305.85KB) |
| 2₋3標準様式１_10 | 勤務表_療養通所介護 | (エクセル形式、290.75KB) |
| 2₋3標準様式１_11 | 勤務表_居宅介護支援 | (エクセル形式、102.32KB) |
| 2₋3標準様式１_12 | 勤務表_汎用 | (エクセル形式、134.95KB) |
| 2₋3標準様式２ | 管理者経歴書 | (エクセル形式、16.75KB) |
| 2₋3標準様式３ | 平面図 | (エクセル形式、12.11KB) |
| 2₋3標準様式４ | 設備等一覧表 | (エクセル形式、13.14KB) |
| 2₋3標準様式５ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | (エクセル形式、11.46KB) |
| 2₋3標準様式６ | 誓約書 | (エクセル形式、25.02KB) |
| 2₋3標準様式７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | (エクセル形式、10.89KB) |
| 様式番号 | 名称 | ファイル |
|---|---|---|
| 3₋3標準様式1₋1 | 勤務表 訪問型サービス | (エクセル形式、105.65KB) |
| 3₋3標準様式1₋2 | 勤務表 通所型サービス | (エクセル形式、303.91KB) |
| 3₋3標準様式２ | 平面図 | (エクセル形式、12.07KB) |
| 3₋3標準様式３ | 設備等一覧表 | (エクセル形式、13.05KB) |
| 3₋3標準様式４ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | (エクセル形式、11.27KB) |
| 3₋3標準様式５ | 誓約書 | (エクセル形式、13.49KB) |
３．チェックリスト
| 様式番号 | 名称 | ファイル |
|---|---|---|
| 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、23.32KB) |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、23.39KB) |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、21.82KB) |
| 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）・チェックリスト | (エクセル形式、24.80KB) |
| 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に関する記載事項（共用型）・チェックリスト | (エクセル形式、24.60KB) |
| 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、29.32KB) |
| 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、29.31KB) |
| 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、26.89KB) |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、31.87KB) |
| 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、28.80KB) |
| 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、27.39KB) |
| 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、26.41KB) |
| 様式番号 | 名称 | ファイル |
|---|---|---|
| 付表第三号（一） | 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、23.95KB) |
| 付表第三号（二） | 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト | (エクセル形式、23.33KB) |
４．体制届出に関する通知及び様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等に関する通知等
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点【R6.3.15】 (PDF形式、990.07KB)令和6年度介護職員等処遇改善加算計画書について
令和６年度介護職員等処遇改善加算等の処遇改善計画書について
令和６年度は報酬改定により、当加算に大きな変更が生じていますので、各通知文等により算定要件を確認の上、期日までに計画書の提出をお願いします。
| 算定開始月 | 締切 |
|---|---|
| 令和６年４月または５月 | 令和６年４月１５日（月）＜必着＞ |
| 令和６年６月以降 | 算定開始月の前々月の月末まで＜必着＞ |
| 算定開始月 | 算定内容 | 締切 |
|---|---|---|
| 令和６年４月または５月 | 新規に旧３加算を算定し始める又は旧３加算の区分を変更する場合 | 令和６年４月１５日（月）＜必着＞ |
| 令和６年６月以降 | 新加算を算定する場合（経過措置区分を含む） | 令和６年５月１５日（水）＜必着＞ |
※体制届及び体制等状況一覧表の提出がない場合、令和６年６月以降の新加算を取得できません。新加算を取得する場合は、期日までに必ず体制届及び体制等状況一覧表を提出してください。
算定要件や具体的な内容の確認は奈良県介護保険課ホームページ（別ウインドウで開く）を参考にしてください。
介護保険事故報告及び感染症等発生報告について
事故が発生した場合、感染症・食中毒が集団発生した場合については報告が必要です。
くわしくは、介護保険事故報告及び感染症等発生報告について（別ウインドウで開く）のページをご確認ください。