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後期高齢者医療保険各種様式集

[2020年5月8日]

ID:5933

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後期高齢者医療保険各種様式集

 後期高齢者医療保険に係る各種様式を掲載しております。(ダウンロードしてご利用ください。)

 書類の記入方法や申請の際に必要なもの等については、住民保険課(0745-44-2611)までお問い合わせください。

後期高齢者医療証再交付

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

 医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に認定申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。同一世帯に住民税が課税されていない方が対象です。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療高額療養費

 1か月に支払った自己負担額が限度額を超えた場合には、申請をして認められますと限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
ただし、自己負担額には食事代、差額ベッド代、その他保険適用外は含みません。

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療口座変更届

 給付費の登録している口座を変更したい場合

後期高齢者医療口座変更届

後期高齢者医療療養費

 次のような場合は、一旦、全額自己負担となりますが、申請をして認められると自己負担分を除いた額が支給されます。

  • 急病などやむを得ない理由で被保険者証を持たずに受診したとき

  • 医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を作ったとき

  • 医師が必要と認めた、はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき

  • 海外旅行中に海外で医療を受けた場合(治療目的の渡航は除く)

  • 骨折、ねんざなどで施術を受けた柔道整復師の費用(単なる肩こり・筋肉疲労、医師の同意が得られていない骨折・脱臼については全額自己負担となります。)

後期高齢者医療療養費支給申請書

海外渡航中に治療を受けたとき(治療目的の渡航は除く)

後期高齢者医療給付費委任状

 後期高齢者医療療養費の振込先が本人又は相続人以外のとき、合わせて提出が必要です。

後期高齢者医療各種給付費委任状

後期高齢者医療特定疾病認定

 次の疾病により受療証が必要な時

  1. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

後期高齢者医療特定疾病認定申請書