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後期高齢者医療保険各種様式集

[2021年10月22日]

ID:5933

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後期高齢者医療保険各種様式集

 後期高齢者医療保険に係る各種様式を掲載しております。(ダウンロードしてご利用ください。)

 書類の記入方法や申請の際に必要なものについては、住民保険課(0745-44-2611)までお問い合わせください。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書

 医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。世帯の全員が住民税非課税の方が対象です。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書

 医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に申請をして、交付された認定証を医療機関等の窓口で保険証とともに提示すれば、保険診療分の支払いが自己負担限度額までとなります。自己負担3割の方が対象です。

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書

後期高齢者医療高額療養費

 1か月に支払った自己負担額が限度額を超えた場合には、申請をして認められると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
ただし、自己負担額には入院時の食事代や差額ベッド代、その他保険適用外は含みません。診療月の最短3か月後の支給となります。

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療口座変更届

 高額療養費や療養費などの以前申請した振込口座を変更したいとき。

後期高齢者医療口座変更届

後期高齢者医療療養費

 次のような場合は、一旦、全額自己負担となりますが、申請をして認められると自己負担分を除いた額が支給されます。

  • 急病などやむを得ない理由で被保険者証を持たずに受診したとき

  • 医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具を作ったとき

  • 海外旅行中に海外で医療を受けた場合(治療目的の渡航は除く)


  • 医師の指示により一時的・緊急的な必要性があり搬送された場合、移送に要した費用

   ※通院やリハビリを目的とする転院など、一時的・緊急的とは認められない場合については対象外です。


後期高齢者医療療養費支給申請書

 


  • 医師が必要と認めた、はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき


後期高齢者医療療養費支給申請書(はりきゅう用)

後期高齢者医療療養費支給申請書(あんまマッサージ用)

 


  • 骨折やねんざなどで、受領委任の取扱いを行っていない柔道整復師の施術を受けたとき

   ※単なる肩こり・筋肉疲労、医師の同意が得られていない骨折・脱臼については全額自己負担となります。


後期高齢者医療療養費支給申請書(柔道整復用)

葬祭費

被保険者がなくなられたとき、葬祭を行った方に対して、葬祭費として3万円が支給されます。

後期高齢者医療葬祭費支給申請書

新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等に対する傷病手当金の支給

 奈良県後期高齢者医療の被保険者で新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等を対象に、傷病手当金を支給します。

 詳しくはこちら(奈良県後期高齢者医療広域連合ホームページ(外部サイト)へ移動します)(別ウインドウで開く)


新型コロナウイルス感染症の影響による保険料減免について

 奈良県後期高齢者医療の被保険者で新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少した等の影響を受けた方で、一定の要件を満たす場合は、後期高齢者医療保険料の減免を受けられる場合があります。

 詳しくはこちら(奈良県後期高齢者医療広域連合ホームページ(外部サイト)へ移動します)(別ウインドウで開く)


後期高齢者医療特定疾病認定

 次の疾病により受療証が必要なとき。

  1. 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

後期高齢者医療特定疾病認定申請書

その他

新様式1号 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書

新様式3号 後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届書

新様式8号 後期高齢者医療住所地特例(適用・変更・終了)届書

後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療各種給付費委任状

後期高齢者医療送付先変更届