様式第5号(第6条関係)

年　月　日

教育・保育給付認定内容現況届

　川西町長　　　様
保護者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　月　　日
連絡先　　　　―　　　―　　　

　子ども・子育て支援法施行規則第9条第1項の規定により、教育・保育給付認定にかかる現況を届け出ます。

現在の認定状況	認定子どもの氏名	　	
	認定子どもの生年月日	年　　月　　日	
	保護者との続柄	　	
	利用施設・事業所名	　	
	認定区分	子ども・子育て支援法第19条第1項	　　□　第2号
　　□　第3号	
	生活保護の適用	　　　　□無　　□有	
	ひとり親世帯の該当	　　　　□無　　□有	
	在宅障がい者の有無	　　　　□無　　□有	
	保育の必要性の事由の状況	　　　　□無　　□有　(　理由：添付書類のとおり　)	
以下、届出内容に変更がある場合のみ記入
変更内容	変更項目	変更前	変更後	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	変更理由