様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
川西町長　　　　　　　様
申請者住所　　　　　　     　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　申請者氏名　　   　　　            印　 　　　　　　　　　　　　　

川西町新生児特別定額給付金申請書

　　川西町新生児特別定額給付金支給事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり給付金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。併せて、給付金の交付審査で必要な場合、川西町が保有する公簿等により事実確認を行うことについて同意します。

記
対象児童氏名		
対象児童生年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		
対象児童との続柄	□	父　□ 母　□ その他（　　　　　　　　　）	

支給対象者の
要件確認

該当するものに☑を記入してください。

	□	出生日が令和２年４月28日から令和３年３月31日までの間である新生児であること。	
	□	給付金申請時点で川西町の住民基本台帳に記録されている者、又は住民基本台帳に記録されている者に準ずるものとして町長が認めた者であること。	
	□	申請日から令和３年３月31日までの間、転出の予定がないこと。	
	□	他の市区町村から給付金と同様の趣旨で給付される給付金を受給していないこと。

令和2年4月28日以降申請日までの間、住民基本台帳に記録されたことのある市区町村名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

交付申請額	金100,000円	
交付方法	下記指定金融機関口座への送金
注：口座名義人は、申請者名義のものに限る	
	金融機関名称		
	金融機関支店等名称		
	預金種別		
	口座番号								
	口座名義人（フリガナ）		
	口座名義人（漢字）		
必要添付書類
　１．申請者の本人確認書類の写し
　２．指定金融機関口座情報の記載された通帳等のページの写し
　３．その他町長が指定する書類