様式第３号（第１０条関係）

年　　月　　日

田原本町長　殿

　　　　　医療機関　　名称
　　　　　  　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　　医師名　　　　　 　　　印

医師連絡票

児童	氏名	診断日	年　　月　　日	
	住所		午前　　・　　午後	
病名		症状		
病気の回復期であるため、病後児保育室への入室はさしつかえありません。	
連

絡

事

項	
（内服薬）　　食前　　　　粉（包）　　　　水（ｍｌ）　　　　錠剤

　　　　　　　食後　　　　粉（包）　　　　水（ｍｌ）　　　　錠剤

　　　　　　　食間　　　　粉（包）　　　　水（ｍｌ）　　　　錠剤

（その他の薬）
　　座薬　　　　塗り薬　　　　目薬　　　　その他（　　　　　）

（食　事）　　普通食　　　配慮が必要
　　　　　　　　　　　　　内容（　　　　　　　　　　　　　　　　）

（その他）