様式第２号（第１０条関係）

年　　月　　日

病後児保育利用申請書

田原本町長　殿

　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

田原本町病児保育事業実施要綱第１０条第１項の規定により、病後児保育の利用を申請します。また、病後児保育の利用に関し下記の内容について同意します。

		生年月日
（年齢）	年　　月　　日
（満　　　歳）	
保育所名		クラス	歳児クラス　	
緊急連絡先	氏名　　　　　　　　　  　 続柄（　　）
電話番号（　　　－　　　－　　　）携帯電話・その他（   　   ）	
	氏名　　　　　　　　 　　  続柄（　　）
電話番号（　　　－　　　－　　　）携帯電話・その他（ 　     ）	

記

１　利用料の算定に関し、町が保有する申請者の世帯の税情報等を閲覧すること。
　　また、広域利用（本町と協定を締結した他の市町村に住所を有する児童がこの事業を利用することをいう。）の場合は、協定を締結した市町村（以下「協定市町村」という。）が保有する申請者の世帯の税情報等を協定市町村が閲覧すること。
２　児童の状態が悪化した場合には、保護者が速やかに引き取りに来ること。なお、保護者と連絡が取れない場合は、看護師の判断で病院等へ搬送する場合があること。
３　実施保育所は、細心の注意を払って病後児保育事業を実施するが、病後児保育室で子ども同士の感染が起こった場合でも、町及び実施保育所は責任を負わないこと。
４　実施保育所からの指示事項（預かり時間等）は、遵守すること。
５　この事業の実施に関し町に提出された資料を実施保育所においても使用すること。また実施保育所から町が利用状況等（利用年月日、病名等）の報告を受けること。