様式第１号（第９条関係）

田原本町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号
	
病後児保育登録申込書

・性別	男・女	保護者名		
生年月日	　　　年　月　日	住　　所		
保育所名		連絡先	父携帯(　 　－　 　－ 　　)
母携帯(　 　－　 　－　 　)	
◎かかった病気と予防接種
予防接種　　感　染
麻　　疹　　（済・未）　（あり・なし）
風　　疹　　（済・未）　（あり・なし）
おたふく　　（済・未）　（あり・なし）
水　　痘　　（済・未）　（あり・なし）
ＢＣＧ　　（済・未）　（あり・なし）
ポリオ　　（済・未）　（あり・なし）
四種混合　　（済・未）　（あり・なし）
（百日咳・破傷風・ジフテリア・ポリオ）
日本脳炎　　（済・未）　（あり・なし）
その他（　　　　　　　　　　　　　）	◎アレルギー（特異）体質の有無について
・アレルギー性の病気の経験がありますか。あれば、病名及びアレルゲン（原因となるもの）等、具体的に記入してください。
　また、食物アレルギーにより除去が必要な食品についても記入してください。
病名

アレルゲン等

除去する食品等

・薬物アレルギーの経験があれば記入してください。
使用できない薬品名（合わない薬を含む。）	
◎ひきつけの有無
　・有　過去　　　　　　回
　　　　最近の発作　　　年　　月
　　　　診断名（　　　　　　　）
　　　　けいれん止めの薬（座薬含む）
　　　　　薬品名（　　　　　　　　）
　　　　　使用方法（熱や使用量など）
　　　　　（　　　　　　　　　　　）
　・無
◎平　　熱　　　　　　℃		
	◎過去の入院又は大きな病気
　（肝炎・心臓疾患など）	
	◎その他（持病など）必要とする配慮	
上記により病後児保育の登録を申し込みます。

年　　月　　日

保護者名　　　　　　　　　　　印