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介護保険各種様式集

[2019年5月20日]

ID:3724

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 介護保険に係る各種様式を掲載しております。(ダウンロードしてご利用ください。)

 書類の記入方法や申請の際に必要なもの等については、長寿介護課(0745-44-2635)までお問い合わせください。

認定関係書類

認定関係

(1) 要介護・要支援認定の新規・更新・区分変更申請を行う場合は、各申請書に介護保険被保険者証を添えて提出してください。(第2号被保険者の方は医療保険証の提示が必要です。)

 郵送による申請の場合は、訪問調査日程調査票、(代行申請の場合は)申請者の身元がわかるもの(写し)を必ず添付してください。

要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

認定調査日程調整票

申請取下書

要介護・要支援認定取消届

(2) 要介護認定等に係る情報提供の申請を行う場合は、申請書のほか、「申請者であることを確認できる公的な証明書」及び「本人との関係が確認できる書類※」を提示してください。(郵送による申請の場合はこれらの写し及び返信用封筒を同封してください。)

※介護者等が申請する場合⇒本人の介護保険被保険者証、要介護認定等決定通知書、その他通常は本人が所持するなどし、それを預ける場合は本人が信頼を寄せていると判断できる公的な書類など、本人の介護者等であることを確認できる書類

※事業者が申請する場合⇒利用契約書等の本人と契約を締結していることが確認できる書類(町に提出済みの居宅サービス計画作成依頼届出書に記載された事業所については不要です。)

要介護認定等の情報提供に係る申請書(両面印刷してご利用ください)

給付関係

(1)要介護(要支援)認定を受けている方は、サービス利用を開始する日までに、サービス計画を作成する事業者等の届出を提出する必要があります。(なお、計画作成が終了した場合には、自動的に終了する場合を除き、終了の届出(別ウインドウで開く)をしてください。)

居宅サービス計画作成依頼等届出書

(2)介護保険施設に入所されている方は事前申請することにより、一時的な窓口支払額を軽減することができます。

介護保険負担限度額認定申請書(両面印刷してご利用ください)

住宅改修費支給関係

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

住宅改修が必要な理由書

承諾書(持家)

承諾書(賃貸)

同意書

工事費内訳見積書標準様式

福祉用具購入費支給関係

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

その他

介護保険資格取得・異動・喪失届

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

介護保険適用除外施設入所・退所届

介護保険被保険者証等再交付申請書

送付先届

お問い合わせ

川西町役場 長寿介護課

電話: 0745-44-2635

ファックス: 0745-44-4780

電話番号のかけ間違>いにご注意ください!

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